醫(yī)療保險IC卡管理信息系統(tǒng)設(shè)計

文章出處：http://bookmouse.cn 作者： 人氣： 發(fā)表時間：2011年12月14日

    一、醫(yī)保管理系統(tǒng)概述

    職工醫(yī)療保險是社會保障體系的重要內(nèi)容，現(xiàn)代醫(yī)療保險管理是一項復(fù)雜的工程，它涉及面廣、工作量大，城鎮(zhèn)所有的用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位等所有職工、退休（職）人員以及城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者都要參加醫(yī)療保險。除了管理參保單位及人員外，醫(yī)療系統(tǒng)還涉及到各級醫(yī)療機構(gòu)，并且需要建立相應(yīng)的管理機構(gòu)------醫(yī)療保險管理中心。醫(yī)保中心主要的工作是：對參保范圍內(nèi)的各類人員進行管理；負責統(tǒng)籌基金、個人帳戶的建立和使用；負責基本醫(yī)療保險費的征收、醫(yī)療保險基金的管理和支付，并對基金的使用情況進行監(jiān)督。要想管理好這樣一個復(fù)雜的系統(tǒng)，必須依靠實用可靠的管理信息系統(tǒng)。

    醫(yī)療保險IC卡管理信息系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)保管理的特點，綜合利用先進的計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、IC卡技術(shù)及MIS理論，實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)的連接，醫(yī)療機構(gòu)與參保人員方便靈活的交互，能對各種數(shù)據(jù)進行分散處理、集中管理、實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)交換和結(jié)算、參保單位或個人保險基金的自動征集和入帳，并及時有效地掌握醫(yī)療保險基金宏觀和微觀的收支狀況，準確地提供醫(yī)療保險的各種分析數(shù)據(jù)和報表，完成對個人帳戶的精確管理。

    二、醫(yī)療保險系統(tǒng)介紹

    （一）系統(tǒng)目標

    以先進的計算機管理手段建立醫(yī)療保險IC卡管理系統(tǒng)，為醫(yī)保制度實施提供技術(shù)保障，提高醫(yī)療保險管理水平，提高決策科學(xué)性。系統(tǒng)具有強大處理能力和完善的功能。

    （二）系統(tǒng)要求

    １、對系統(tǒng)先進性的要求：系統(tǒng)要求個醫(yī)療機構(gòu)必須與醫(yī)保中心以實時方式進行數(shù)據(jù)交換，要求軟硬件平臺有良好的性能，選用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，使用IC卡技術(shù)。將當今先進的計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)和IC卡技術(shù)集成起來，開發(fā)的信息管理系統(tǒng)必須具有先進性。同時，系統(tǒng)應(yīng)滿足開放標準，有較好的通用性。
    ２、對系統(tǒng)實用性的要求：系統(tǒng)操作必須簡便、安全，管理信息系統(tǒng)必須功能齊全，滿足各個模塊的既定要求，能切實為醫(yī)保管理解決問題。系統(tǒng)應(yīng)具備有很強的靈活性，可根據(jù)實際情況來滿足實際需要。系統(tǒng)還要有很強的數(shù)據(jù)庫查詢和統(tǒng)計輸出功能。系統(tǒng)中的所有數(shù)據(jù)應(yīng)符合完整性要求。
    ３、對系統(tǒng)安全性、可靠性要求：針對醫(yī)保系統(tǒng)的安全問題，要求從三方面給予保證：

    （１）系統(tǒng)安全措施

    醫(yī)保系統(tǒng)涉及到投?；?、安全管理和醫(yī)療承保機構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等各方的利益，因此必須具有一系列的安全措施以確保醫(yī)療投?；鸬陌踩芾砗蜕鲜龈鞣降睦?。

    · 硬件平臺及操作系統(tǒng)安全性
    · 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)安全機制
    · 應(yīng)用軟件授權(quán)保密措施
    · IC卡安全保障：充分利用IC卡特有的安全措施，杜絕偽造、非法冒用，并對卡上信息根據(jù)情況進行禁改

    （２）系統(tǒng)的可靠性

    醫(yī)保系統(tǒng)是一個要求實時處理的系統(tǒng)，對系統(tǒng)可靠性有很高的要求，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，就會導(dǎo)致系統(tǒng)無法運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致參保人員無法按正常程序看病。

    系統(tǒng)的可靠性措施有：

    · 采用先進的容錯技術(shù)，保證系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、硬件正常運行
    · 性能優(yōu)異、運行可靠的操作系統(tǒng)
    · 關(guān)系數(shù)據(jù)庫的可靠性措施，如日志、備份
    · 數(shù)據(jù)備份措施

    （三）系統(tǒng)運作過程及功能

    醫(yī)保管理系統(tǒng)由醫(yī)保中心管理系統(tǒng)、IC卡管理系統(tǒng)、定點醫(yī)院管理系統(tǒng)和定點藥房管理系統(tǒng)四部分構(gòu)成，提供先進的計算機管理手段，以高效率、安全、可靠為主要特征。

    １、醫(yī)保系統(tǒng)運作

    醫(yī)療保險的基本運作過程是：

    ①醫(yī)保中心為參保單位／人員建檔，并確定應(yīng)繳費金額。
    ②醫(yī)保中心為參保人員建立個人帳戶并發(fā)醫(yī)?？?。
    ③參保單位或人員定期（按月）到醫(yī)保中心繳費，所繳費用按一定比例劃入統(tǒng)籌帳戶及個人帳戶。
    ④對未繳費或欠繳單位／人員，醫(yī)保中心發(fā)出催繳通知。
    ⑤參保人員持IC醫(yī)?？ǖ街付ㄡt(yī)院門診看病，費用由個人帳戶支付，超支自理。
    ⑥參保人員到指定醫(yī)院住院治療，費用按統(tǒng)籌基金支付，同時個人也要負擔一定比例。統(tǒng)籌基金支付實行起付標準、分段計算、累加支付的辦法。
    ⑦醫(yī)保中心與定點醫(yī)院／藥房結(jié)算費用，交換數(shù)據(jù)（如黑名單等）。
    ⑧凡參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，方可享受醫(yī)療保險待遇。

    ２、功能子系統(tǒng)簡介

    （１）醫(yī)保中心管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供醫(yī)療保險管理機構(gòu)使用，主要實現(xiàn)投保人員管理、基金管理、結(jié)算、黑名單管理、查詢、統(tǒng)計、報表輸出、審核、系統(tǒng)維護等功能。
    （２）IC卡管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供醫(yī)療保險管理機構(gòu)發(fā)卡使用，主要實現(xiàn)醫(yī)療卡注冊、初始化及個人化。
    （３）定點醫(yī)院管理子系統(tǒng)和定點藥房管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供定點醫(yī)院及藥房使用，主要實現(xiàn)處方審核與錄入、就診費用結(jié)算、系統(tǒng)查詢與維護等功能。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖二。

    ３、醫(yī)保卡內(nèi)容

    醫(yī)?？▋?nèi)信息主要有：卡號、參保人姓名、身份證號碼、出生年月、家庭住址、聯(lián)系電話、卡狀態(tài)、參加工作時間、上年工資、上年結(jié)轉(zhuǎn)、帳戶金額、就診記錄號、費用累計等。

    （四）系統(tǒng)軟硬件平臺

    本系統(tǒng)使用的主要軟硬件為：

    中心服務(wù)器：IBM H70小型機或IBM NetFinity 7000 M10微機服務(wù)器。
    備份工具：磁帶機。
    路由器：CISCO 3600、CISCO 2600系列。
    交換機：CISCO 3000、CISCO 2900系列。
    工作站：主流PC機。操作系統(tǒng)：UNIX。數(shù)據(jù)庫：ORACLE。
    通信線路：DDN專線，PSTN為備份線路。
    IC卡讀寫器：通用讀寫器。IC卡芯片：SLE4428或CPU卡。

    三、結(jié)束語

    本醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)計要求合理，所用的技術(shù)在未來幾年內(nèi)不會被淘汰，并有一定的擴廣能力，能方便地與國家“金衛(wèi)”工程連網(wǎng)。

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